sábado, 28 de junio de 2014

LA CHICA BARBUDA

El sábado por la tarde su madre condujo hasta la pastelería que habían abierto junto a la plaza del pueblo. Después de mirar detenidamente lo que había en el expositor, encargó una tarta de chocolate, la preferida de su hija. La tarta iría sin decoración. Sólo chocolate.

La dependienta la escuchó atentamente mientras ella le explicaba que era el cumpleaños de su hija, dieciocho, y que un problema hormonal le hacía tener exceso de pelo en la cara y engordar, y que aunque el azúcar se le disparaba de vez en cuando… “Un día, es un día…”

La pastelera era una mujer amable y la dejó hablar sin interrumpirla. La tarta estaría lista para el lunes por la mañana, con tiempo suficiente para la fiesta de la tarde. Sería una sorpresa.

El lunes por la tarde, la chica barbuda caminaba por una calle cercana a su casa. Iba sola, comiendo de una bolsa de patatas fritas. Con la cabeza baja. Intentaba no ver su propio reflejo en los escaparates. Al llegar al cruce, bajó de la acera sin mirar y un coche la golpeó. Cayó con todo su peso sobre el bordillo, la cabeza en la acera y las piernas en el asfalto. No podía levantarse. Lo primero que hizo, fue mirar para comprobar que nadie se reía de ella.

La chica barbuda no lloró. Al cabo de un rato se levantó e intentó seguir su camino pero una nube le tapó la vista y cayó de nuevo inconsciente. Por supuesto, nunca hubo fiesta de cumpleaños.

La madre, sentada junto a la cama del hospital, pensó que la vida había sido injusta con su hija. Fue un bebé regordete, de apetito voraz. Una niña preciosa y alegre. Al ir acercándose a la pubertad apareció el problema. Notaba el pelo más graso, le salían granos repartidos aquí y allá en toda la cara.

Y el vello.

El vello que se hacía cada vez más obscuro y visible.

Ella se dejaba el pelo a los lados de la cara intentando taparlo. Fue entonces cuando empezó a dejar de mirar al frente mientras andaba.

Al bajarle la primera regla, todo fue empeorando… La grasa, el acné, el vello de la cara y el peso… Y las burlas de sus compañeros de clase. El nombre se lo pusieron enseguida. Barbuda. Aunque se depilaba para ir a clase, se quedó con ese nombre. Lo escuchaba a lo lejos entre risas…

Un síndrome SAHA le habían dicho que tenía su hija. Y después de mirarla a ella misma detenidamente,  después de observar el poco pelo que tenía en la parte de delante de la cabeza, su evidente sobrepeso… aquel doctor le dijo: “Como usted… Puede ser constitucional…”

Al menos su hija no estaba perdiendo el pelo de la cabeza. Le habían dicho que los cuatro síntomas pocas veces se manifestaban a la vez.

……
El síndrome SAHA (Seborrea, Acne, Hirsutismo y Alopecia) o hiperandrogenismo femenino puede ser por exceso de andrógenos ováricos. Puede acompañarse de obesidad y acantosis nigricans, que es un obscurecimiento y engrosamiento de la piel del cuello, axilas e ingles. El exceso de andrógenos puede ser también de origen suprarrenal (síndrome de persistencia de la adrenárquia) o hipofisario (SAHA hiperprolactinémico). Es importante diferenciar el SAHA constitucional o familiar de los hiperandrogenismos de otro origen.

La tendencia a engordar es debida a un exceso de hormonas ováricas que muchas veces solo están en el limite alto. Por eso los análisis son normales. Tienen resistencia a la insulina que hace que esté elevada en sangre (hiperinsulinismo), aumentando la formación de andrógenos en el ovario y disminuyendo la hormona transportadora de estos. Todo esto hace que haya más andrógenos libres circulando y más signos de virilización…

Lo tratamos usando antiandrógenos sistémicos si están elevados y de forma diferente según el origen de los mismos. Si no están elevados, sólo tratamiento de los síntomas como el acné o el hirsutismo de la misma forma que lo haríamos en otros casos.

……
Miró a su hija, su pecho subía y bajaba bajo la sábana. Sintió miedo. Empezó a hablar consigo misma. “Está bien. Solo está dormida…” Puso su mano en la frente de ella y la dejó allí un instante. “Al menos no tiene fiebre…” Eso la consoló.

Esperó todo el día mientras se la llevaban y le hacían pruebas.


Desde la ventana, veía el parking del hospital. Los coches llegaban y se iban. Vio un coche que paraba y una mujer esbelta con un abrigo largo que se subía a el. Empezó a pensar que ella era esa mujer, y que conducía lejos de allí hacia el mar…

sábado, 7 de junio de 2014

ANTICONCEPTIVOS EN EL ACNE

En el amanecer de un día que prometía ser despejado, yo, como otras veces, salté de la cama, me vestí y salí a correr por la playa. El cielo, allá por el este, iba tomando color rojizo.

A veces, cuando siento que me falta la respiración, me viene a la cabeza la idea de que estoy maltratando mi cuerpo. A esas horas y sin haber desayunado, es difícil conservar una conciencia clara.

El ronroneo de las olas mordisqueando la arena, el aire cambiando por segundos, el fragor de la corriente, blanca y espumosa, arrastrándolo todo… me van anunciando que un día empieza a nacer.

Cuando llego al final del paseo, dónde ya sólo hay playa, siempre me detengo y miro la hilera de pálidas casas brumosas que he dejado atrás. Entonces el sudor se seca y la brisa fresca me acaricia.

Así estaba esa mañana, intentando recuperar mi consciencia, cuando oí una voz a mis espaldas. Me sobresalté y, cómo en la fábula del perro que deja caer el hueso al río, dejé caer el iPod que llevaba en ese momento en la mano.

Cuando me volví, vi una mujer que sonreía. También venía corriendo. Ojos grandes, pelo corto, y a pesar de que parecía estar en la treintena, la cara llena de granos.

La reconocí y le devolví la sonrisa sin esfuerzo. Con toda naturalidad recogió mi iPod y me lo ofreció mientras empezaba una conversación que, por supuesto, derivó en su acné ya que era paciente mía…

……….
Siempre hemos oído que el acné es cosa de la edad y que se quita con el tiempo. Es cierto, pero aunque en muchas pacientes el acne remite espontáneamente. En aquellas mujeres en las que no lo hace o tienen signos de hiperandrogenismo (aumento de vello facial, ciclos irregulares, etc), la terapia hormonal es una opción, y puede utilizarse también aunque no existan signos analíticos o cutáneos de aumento de andrógenos.

Los dermatólogos usamos, desde hace años, anticonceptivos en el tratamiento del acne, especialmente para el acné resistente que aparece en mujeres adultas. Aunque no como primera elección. Los tenemos más como tratamiento de segunda línea, en combinación con otros fármacos. También usamos medicamentos como la espironolactona que, entre otras, tiene acción antiandrogénica.

Los andrógenos juegan un papel importante en la formación de las lesiones de acné, aumentando, la producción de sebo en las glándulas y la cantidad de queratina, lo que da lugar a las espinillas. Al romperse estas aparecerán los típicos granos.

La progesterona y los estrógenos actúan bloqueando la acción de los andrógenos, con lo que hacen, entre otras cosas, que baje la producción de sebo. Así que, usamos los anticonceptivos orales que contienen un estrógeno y un progestágeno con el fin de disminuir la producción de andrógenos en los ovarios. Por otro lado, los anticonceptivos también aumenta la cantidad de proteína transportadora de hormonas sexuales en sangre (SHBG), lo que hace que circule menos cantidad de testosterona libre disminuyendo su acción sobre la piel.

Algunos de los nuevos anticonceptivos orales contienen drospirenona, un derivado de la espironolactona. Estos tienen actividad antiandrogénica parcial, y sirven para regular los ciclos menstruales, haciendo además que sean menos dolorosos. También disminuyen la producción de sebo (por lo que mejoran el acné) y actúan deteniendo el crecimiento del vello no deseado.

Se han aprobado cuatro tipos diferentes de anticonceptivos para este uso, y esta es su composición:

Etinilestradiol 35μg/Acetato de ciproterona 2 mg (por ej., Diane 35)
Etinilestradiol 30μg/Drospirenona 3mg (por ej, Yazmin, Dretine)
Etinilestradiol 20μg/Drospirenona 3mg (por ej, Yasminelle, Yaz Dretinelle)
Etinilestradiol 20μg/Levonorgestrel 100μg  (por ej, Loette
Anillo vaginal con Etinilestradiol 2,7mg/Etonorgestrel 11,7mg 

¿En qué casos y cómo usamos terapia hormonal en el acné?

Las candidatas son mujeres en las que el acné está claramente relacionado con cambios hormonales. Se usa también en el acné de inicio tardío (edad adulta), cuando los brotes coinciden con la regla, en las que no responden a otros tratamientos y cuando necesitamos evitar el embarazo por estar usando tratamientos con retinoides.

El acné relacionado con cambios hormonales, suele tener más lesiones en la parte inferior de la cara (barbilla, mentón) y en el cuello. Los brotes son premenstruales con o sin ciclos irregulares y estas pacientes presentan muchas veces, aumento de vello (hirsutismo).

Recetar un anticonceptivo en mujeres mayores de veinte años, parece menos complicado que hacerlo en adolescentes, por las implicaciones que supone en estas el uso de la píldora. Por eso, otra opción es usar espironolactona.

El tratamiento, lo mantenemos entre 12 a 24 ciclos y se va retirando progresivamente, salvo que la paciente desee seguir usándolo como método anticonceptivo.

Como las pacientes con ciclos menstruales irregulares, con o sin hirsutismo, pueden tener trastornos endocrinos (síndrome de ovario poliquístico o hiperplasia suprarrenal congénita), se pueden beneficiar también de terapias hormonales.

Si una paciente ha estado en tratamiento con isotretinoína muchas veces y el acné sigue reapareciendo, puede indicar la existencia de un trastorno hormonal subyacente.

¿Pedimos algún análisis?

Niveles de testosterona total y libre, sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS), el índice hormona luteinizante / hormona folículo estimulante (LH / FSH). Y la 17hidroxiprogesterona en caso de estar alterados los anteriores para confirmar la sospecha de hiperplasia suprarrenal de inicio en el adulto.

¿Usamos los anticonceptivos solos o combinados?

Se pueden usar solos, pero  en combinación con otros tratamientos son más eficaces.

Los dermatólogos utilizamos espironolactona junto con los anticonceptivos orales para reducir al mínimo los efectos secundarios de estos, como las irregularidades menstruales o el aumento de sensibilidad en las mamas.

Otra ventaja de combinar estas terapias hormonales es que tratamos el acné utilizando dos mecanismos de acción, lo que “duplica” el efecto. Si el acné no se controla adecuadamente con los anticonceptivos orales, podemos añadir espironolactona, ya que las píldoras anticonceptivas pueden tardar de dos a tres meses en hacer efecto, y con la espironolactona, la mayoría de los pacientes notan una disminución de lesiones de acné y grasa en un par de semanas.


No son candidatos para tratamiento con anticonceptivos orales las pacientes con los siguientes factores de riesgo: obesidad, presión arterial alta, derrame cerebral, trombosis venosa profunda (TVP), migrañas, o antecedentes familiares de cáncer de mama o endometrio.

Y esto es lo que iba escuchando esa mañana en mi iPod.


domingo, 20 de abril de 2014

¿SE PUEDE PREVENIR LA DERMATITIS ATÓPICA?

Hay más cosas que nos asustan que cosas que nos hieran verdaderamente, y sufrimos más en la imaginación que en la realidad. Séneca

Dirijo los ojos al informe y mientras lo leo, escucho su risa y lo miro de nuevo. En ese breve espacio de tiempo ha llegado hasta la pared de enfrente y está dibujando un sol con el lápiz que acabo de darle. Pienso en mi situación; estoy con un niño inquieto de risa contagiosa que con una mano pinta en la pared mientras con la otra se rasca una pierna.

Su madre también sonríe, aunque tiene cara de cansada y espera a que yo le conteste. Me trae unos análisis con distintas pruebas de alergia… Quiere saber qué puede hacer para evitarle los brotes de eczema. Ha leído que la dermatitis atópica que tiene su hijo se podría haber evitado si ella no hubiese comido ciertas cosas durante el embarazo, o si lo hubiese alimentado con su pecho muchos más tiempo, o si…

Algo cálido que sale del fondo de mi pecho, le hace una pregunta: “¿Te sientes culpable?”

“No lo se… es todo tan confuso… Cada día que pasa, las dudas se hacen más y más profundas…”

Es una tarde muy despejada. La luz ilumina vivamente la habitación, pero las nubes se mueven despacio dividiendo el espacio, dejándolo todo a medias… entre la luz y la sombra… Entre dudas y culpas. La mayoría no merecen ni un instante de atención, pero viven en las buhardillas del cerebro…

Quiero ayudarla…


……..
En los últimos años ha aumentado la incidencia de Dermatitis Atópica, una enfermedad que afecta negativamente la calidad de vida de los pacientes. Más del 20% de niños que viven en países desarrollados la padecen y lo único que podemos hacer es tratar los síntomas.

No tenemos un tratamiento curativo.

Numerosos estudios intentan encontrar sus causas para poder prevenirla. Se ha hablado mucho del cambio en los estilos de vida (el paso del campo a la ciudad, la polución…), en la alimentación, en los hábitos higiénicos (lavarse más, usar detergentes…). Se han hecho estudios sobre si es o no bueno que los niños estén en contacto con animales de compañía, o que las madres se alimenten de una u otra forma antes y durante el embarazo… Hasta la fecha, ninguno ha sido del todo concluyente.

La dermatitis atópica es una enfermedad con un gran componente hereditario en la que está alterada la función barrera de la piel, y que favorece el desarrollo de otros problemas alérgicos como asma, rinitis, eczema de contacto, etc… Esto se conoce como “Marcha Atópica”.

Para prevenirla se ha intentado evitar posibles desencadenantes de tipo alérgico, aislando a los niños del contacto con animales, evitando que coman ciertos alimentos... Pero dado que está clara la existencia de un daño en la barrera cutánea y que esas medidas han fracasado, hoy en día la tendencia es a intentar crear tolerancia.

Para empezar, no existen pruebas que apoyen que el mantener la alimentación sólo con leche materna, más allá de los 3 meses disminuya la incidencia de dermatitis atópica. Más bien al contrario. En los últimos estudio publicados, se ha visto que retrasar la introducción de alimentos sólidos se asociaba a un mayor riesgo de padecerla. De hecho, en aquellas culturas donde a los niños se les dan alimentos potencialmente alergénicos desde muy temprano, la dermatitis atópica es menos frecuente.

Un campo esperanzador está en la microflora intestinal (microbiota). Como se vio que los niños con dermatitis atópica tenían reducida su flora intestinal, empezaron a realizarse estudios usando suplementos con lacto y bifidobacterias (probióticos) o con alimentos para esa microflora como fructo y galacto-oligosacáridos (probióticos). Algunos de estos estudios, fueron esperanzadores, pero dada la gran variedad de productos utilizados y ya que los estudios no eran homogéneos, ni en su diseño, ni en sus resultados, en 2012 la WAO (World Allergy Organization) recomendó seguir investigando sobre el tema, antes de decidir si usar prebióticos o probióticos podía prevenir la dermatitis atópica.

Los pacientes con dermatitis atópica están sometidos a un continuo bombardeo de consejos, la mayoría bienintencionados, sobre lo que deben o no deben hacer o comer… dietas excluyentes, suplementos... Muchos nos preguntan si deben tomar o no suplementos, vitaminas, aceite de pescado, de borraja, zinc, selenio…

Recientemente se ha visto que la vitamina D mejora la expresión de péptidos antimicrobianos en la piel, y que tiene efecto inmunomodulador en experimentos con animales, pero ni esta vitamina, ni el consumo de suplementos con aceites de pescado, ni ningún otro suplemento, han demostrado ser eficaces para prevenir el desarrollo de dermatitis atópica.

Un gran número de pacientes con dermatitis atópica presentan sensibilización a los ácaros del polvo. El hacerles inhalar este polvo, experimentalmente, les provoca brotes de eczema, pero esto es debido a que los pacientes con dermatitis atópica presentan mayor número de células proinflamatorias en su piel y responden de forma más exagerada cuando son alérgicos a los ácaros del polvo. Así que no se puede decir que estos sean la causa, ni se ha podido demostrar que al evitar el contacto con ellos, disminuyan los brotes de eczema en los pacientes que padecen dermatitis atópica. Más bien al contrario, los niños expuestos de forma temprana a las endotoxinas de estos ácaros tenían menos riesgo de dermatitis atópica.

Tampoco se puede decir que las el bañarse con aguas más duras empeore o provoque más eczemas.

La alteración de la barrera cutánea es la clave.

La piel seca, craquelada, es lo que precede al brote de dermatitis. Los niños con un déficit congénito de filagrina (un componente de la piel) sufren una mayor perdida transepidérmica de agua que favorece la aparición de la dermatitis atópica.

En estos niños, es importante usar hidratantes desde muy temprano y evitar el uso de jabones agresivos. De hecho, es mejor no usar ningún jabón, salvo en zonas en las que sea necesario, como el área del pañal. Se están intentando desarrollar tratamientos tópicos y vía oral que ayuden a restaurar la función barrera de la piel, ya que una buena barrera cutánea, evitará el desarrollo de alergias respiratorias o alimentarias posteriores.

Por último, sabemos el papel que juega la colonización de la piel por el Stafilococo Aureus en los atópicos, y es algo que hay que tener en cuenta al tratar los brotes, pero no está justificado el uso de antibióticos de manera preventiva.

………

En medicina una de las cosas más importantes es lograr que los pacientes y sus familiares no sientan preocupación por su estado. Rodearlos de tranquilidad y esperanza. La alegría es sanadora. La esperanza es un imán que atrae energía positiva. Para los que necesiten de una explicación bioquímica, esta está en las endorfinas que libera nuestro organismo.

domingo, 13 de abril de 2014

AVANCES EN DERMATOLOGIA

Maquiavelo escribió sobre La Mandrágora. Y es que existen numerosas plantas y fármacos cuyos efectos se fundamentan en la magia, más que en la ciencia. Este escritor renacentista, siguiendo un clásico argumento del anciano casado con una mujer joven a la que desea satisfacer, desarrolló una teoría: “El origen del movimiento y del cambio de las cosas mundanas parte de los apetitos y de las pasiones.”

La moraleja de esta comedia es que “…el fin justifica los medios.” …si todos quedan contentos.

De vez en cuando hay que detenerse a reflexionar. Examinar de dónde venimos, dónde estamos y hacia dónde nos dirigimos.

Al hacernos esas preguntas respecto a los “avances en Dermatología”, no es sorprendente que las respuestas que encontramos, abarquen modalidades de tratamiento de todo tipo. Algunas aprobadas recientemente y ya en uso y otras muy prometedoras, pero que se encuentran en fase de investigación. Y los que siempre llaman mi atención son los que podríamos incluir en la categoría de “Lo que era viejo, es nuevo otra vez”.

Empezamos…

La aprobación de vismodegib oral para el tratamiento del carcinoma de células basales localmente avanzado o metastático, fue una de las principales noticias en dermatología en 2012, y sigue siendo interesante aún. Es poco probable que reemplace a la cirugía estándar o a la cirugía de Mohs en el manejo de este tipo de tumor, pero es una valiosa alternativa a estas técnicas quirúrgicas en situaciones inoperables.

Vismodegib puede ser útil en pacientes de edad avanzada que, por su situación de salud, son malos candidatos para la cirugía. También podría ser muy útil para el tratamiento de pacientes con múltiples carcinomas basocelulares recurrentes, o los que están localizados en un sitio anatómico que hace la cirugía difícil o en grandes lesiones del tronco y las extremidades.  Existen estudios en los que están comprobando su utilidad al darlos antes de la cirugía de Mohs, a fin de reducir el tamaño o carga tumoral.

Algunos de los fármacos más interesantes que ha aprobado la FDA últimamente son para el tratamiento del melanoma avanzado, no resecable o metastásico con mutaciones BRAF (trametinib, Mekinist, y dabrafenib).

Aunque estos fármacos, inhibidores de BRAF (vemurafenib, etc) o ipilimumab aportan sólo una modesta mejora en la supervivencia global en comparación con las terapias más antiguas, son un hecho digno de mención, ya que representan un enfoque totalmente diferente para el tratamiento de pacientes con enfermedad avanzada y abren el camino a futuros avances.

En otro campo esta la brimonidina tópica al 0,33% en gel, para el tratamiento de eritema facial asociado a la rosácea.  Si es tan eficaz como promete, será uno de los más interesantes, ya que daría respuesta a una necesidad terapéutica insatisfecha para un problema (ereutofobia) que es muy frecuente.

FÁRMACOS EN INVESTIGACIÓN

Es necesario desarrollar fármacos para la dermatitis atópica severa. Así que son prometedores los estudios sobre dupilumab, un anticuerpo frente al receptor alfa de la interleucina-4 que se administra en inyección subcutánea.
Además tenemos AN2728 tópica (Anacor), una molecula inhibidora de la fosfodiesterasa 4 (PDE4), que pronto entrará en estudios de fase 3 y en los que comprobarán su utilidad para tratar la enfermedad.

Siguiendo en el campo de la dermatología pediátrica, hay ensayos clínicos sobre la rapamicina tópica como tratamiento para angiofibromas faciales en pacientes con esclerosis tuberosa. La esclerosis tuberosa es una enfermedad rara, y los angiofibromas faciales son una de sus manifestaciones a nivel cutáneo. Son muy deformantes y no tenemos tratamiento eficaz.

Otra enfermedad rara y sin tratamiento es la displasia ectodérmica hipohidrótica. Como muchas enfermedades congénitas raras, permanece huérfana. Se está investigando una proteína recombinante: ectodisplasina-A1. Un ensayo de fase 2 investiga EDI200 para tratar a los recién nacidos afectados, y se postula su uso prenatal.

GENES NUEVOS

Y ya que estamos con las enfermedades congénitas o hereditarias, se han encontrado recientemente mutaciones genéticas para dos de ellas. El síndrome del  nevus sebáceo y el de Sturge-Weber.

El descubrimiento de genes es un campo emergente increíblemente importante, que nos ayudará a aprender más acerca de la patogénesis de las enfermedades. No sólo las más raras, sino también las que son frecuentes.

Así en el tratamiento para la psoriasis, se investiga un fármaco vía oral (Apremilast, inhibidor de PDE4) y nuevos biológicos destinados a la interleucina-17, etc

AVANCES EN PEDIATRIA

El uso del propranolol para los hemangiomas congénitos, es uno de los mayores avances que ha tenido lugar en la dermatología pediátrica durante la última década. Se ha completado un estudio internacional, multicéntrico, de fase 3, prospectivo, doble ciego, controlado con placebo, que demuestra una gran eficacia.

El propanolol comenzó a usarse en el tratamiento de hemangiomas de forma casual, y esto ha impulsado la investigación de otras alternativas para el tratamiento médico de hemangiomas de la infancia, incluyendo el uso de otros bloqueadores beta administrados por vía oral o por vía tópica, así como la brimonidina tópica.

El uso del láser de colorante pulsado junto con propranolol oral para tratar hemangiomas infantiles que tienen un componente superficial, es uno de los mayores avances en la cirugía con láser. Al combinarlos, se reduce el uso de propanolol y se consiguen mejores respuestas.

AVANCES EN LASER

La aparición, entre otros, del láser fraccional ha supuesto un importante avance en dermatología.  Los tratamientos fraccionados o pixelados, son muy útiles para inducir la remodelación de tejidos. Pueden mejorar la apariencia de la piel con cicatrices o envejecida. Lo hacen de forma menos dolorosa, con una curación más rápida, y mejores resultados en comparación con las tecnologías más antiguas.

FÁRMACOS VIEJOS CON NUEVOS USOS

Aparecen estudios que apoyan e uso de la azatioprina como un ahorrador de esteroides, en el tratamiento a largo plazo de la dermatitis atópica grave en niños.

Somos reacios a utilizar la azatioprina ya que tiene demasiados efectos secundarios. Sin embargo, en los niños con dermatitis atópica severa que no responde a los tratamientos tópicos, parece que la azatioprina representa una excelente alternativa a los esteroides sistémicos crónicos. Controlar los efectos secundarios es más fácil con azatioprina que con esteroides. Además, la mayor parte de las reacciones adversas a la azatioprina son reversibles si se detectan a tiempo, mientras que muchos de los efectos secundarios de la prednisona son permanentes.

El uso de anticolinérgicos en la hiperhidrosis no es algo nuevo, pero hay nuevos datos que muestran que el glicopirrolato es seguro y eficaz cuando se utiliza a dosis bajas. Con pocos efectos secundarios, y tal vez, pueda sustituir a otros tratamientos más costosos y dificiles, como la iontoforesis, la simpatectomía e incluso la toxina botulínica.

Y ya que estamos con las toxinas botulínicas, hay datos que apoyan su uso para el tratamiento de síntomas vasomotores en pacientes con fenómeno de Raynaud.
……..


… Y la vida empieza a mezclarse con los sueños. Y tal vez nunca ha sido otra cosa. Eso es lo que significa perdurar. No es sólo algo estable o sólido. Es como un río, que siempre está ahí, que lo engulle todo y avanza como si nada ocurriera.


domingo, 6 de abril de 2014

PRURITO CRÓNICO

“¿Qué diablos hago yo a estas horas fuera de la cama?” Es lo que me preguntaba a las ocho de la mañana. Para una vez que puedo dormir hasta tarde.

A esas horas, mis vecinos corren por las calles aunque nadie los persiga. Todos vamos en pantalones cortos y con unos aparatos en las muñecas que sirven para medir los sobresaltos del corazón. Parece que cuantas más palpitaciones por minuto consigamos, más grasa se elimina y más músculo se desarrolla.

Yo voy recordando el último sueño...

Hoy he pasado por cierta zona de la playa donde durante la noche tienen lugar encuentros que responden a la llamada de la especie y que culminan en la arena o en el asiento trasero de algún coche. Allí se repiten las mismas ceremonias acompañadas de alcohol y otras sustancias… y de las que, los que pasamos por la mañana, sólo vemos rastros. Saltamos sobre ellos.

Me pregunto, si una vez ejecutados todos los pasos de la danza de apareamiento, no podrían recoger las sobras. Sería la forma de demostrar el talento y los modales.

Aunque puede que, una vez cruzado cierto umbral, exploten las compuertas de la razón y ya no haya talento ni modales que valgan.

Hoy hemos trotado por allí. Bajo el olor de las feromonas y demás sustancias que pasan de la nariz al cerebro sin ningún preámbulo.

En una ocasión, un adolescente de 15 años con dermatitis atópica intratable mejoró del picor y me confesó, después de que su madre saliera de la consulta, que fumaba marihuana.

Así que el tema de hoy va de picores y su tratamiento…

………

Todos sabéis que el prurito o picor es el síntoma predominante en las enfermedades de la piel, lo que puede que no sepáis es que esta sensación puede comenzar tanto en la piel como en el sistema nervioso central. Por eso lo clasificamos en: prurito de la piel enferma o inflamada y prurito de la piel no inflamada.

El prurito crónico y aquel que es tan intenso que provoca lesiones de rascado son los que más quebraderos de cabeza dan a lo hora de controlarlo, tanto al paciente que lo padece como al médico que lo trata. Ya que no tenemos un medicamento "anti-picor"

El picor podemos definirlo como una sensación que aparece en la piel y que lleva al deseo de rascarse. Cuando es agudo como por ejemplo tras la picadura de un insecto tiene una duración limitada. Muy diferente es el prurito crónico, este incluye componentes sensitivos y emocionales que pueden llegar a afectar gravemente la calidad de vida del paciente. Durante mucho tiempo se ha creído que el prurito y el dolor usaban las mismas vías sensitivas y de algún modo así es.

El prurito especialmente cuando es crónico y de causa desconocida puede ser extremadamente difícil de tratar. La individualización de los protocolos de tratamiento en cada paciente puede ayudar a controlar los síntomas.

Para identificar la causa del prurito es esencial distinguir entre el picor que refleja una inflamación en la piel y el que refleja inflamación o daño en el sistema nervioso y que no es debido a una enfermedad de la piel.

Como la fisiopatología, o mecanismo por el que se produce el prurito, en la mayoría de los trastornos cutáneos o sistémicos aún no está clara, el tratamiento “anti-prurito”, como he dicho antes, no existe y los que usamos van dirigidos contra una gran variedad de objetivos como son: la barrera epidérmica, el sistema inmunológico o el sistema nervioso.

Los tratamientos tópicos (cremas) son la piedra angular en el manejo del picor y combinarlos con otros sistémicos puede resultar beneficioso para los casos más difíciles.

Por supuesto lo primero es hacer una historia completa, conocer la duración, localización, intensidad y posibles factores desencadenantes. Comprobar la presencia de lesiones en la piel que justifiquen el picor, como son signos de inflamación, sequedad, etc.

En pacientes ancianos, la piel seca es una causa frecuente, aunque no la única. Otras causas son: la dermatitis atópica, la psoriasis, la dermatitis seborreica, el liquen plano y la urticaria.

Si la causa es una piel seca, deben evitar bañarse en agua caliente, no usar jabones fuertes, e hidratarse con cremas o ungüentos.

En el caso de existir alguna enfermedad inflamatoria, habría que tratarla también, asociando en cada caso corticoides tópicos, fototerapia, antihistamínicos orales, o inmunosupresores sistémicos para los casos más extremos (micofenolato de mofetilo , azatioprina o ciclosporina).

El prurito idiopático o de causa desconocida, es uno de los más difíciles de tratar, porque la diana terapéutica sigue siendo desconocida. En ocasiones podemos encontrar enfermedades sistémicas como causa del mismo, como pueden ser problemas renales o hepáticos, alteraciones endocrinas o neoplasias hematológicas (leucemia, linfoma, etc).

También debemos tener en cuenta que las reacciones cutáneas a los medicamentos son una causa frecuente que a menudo se pasa por alto en pacientes con prurito crónico y que hay que investigar. Muchos medicamentos pueden causar prurito, incluso después de años de haber estado tomándolos sin problemas.

Pero en aquellos casos en los que la causa sigue siendo desconocida, usamos fototerapia, agentes “neuromoduladores” orales, como los anticonvulsivos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ( ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina ( IRSN ) y otros antidepresivos o drogas que alteran la señalización opioide.

Por eso no podemos considerar a los antihistamínicos o a los corticoides como “fármacos antipruriginosos”, ya que usar esteroides tópicos o dar antihistamínicos orales no ayudan cuando el picor del paciente no se debe a inflamación de la piel o a una liberación de histamina.

Encontrar el tratamiento adecuado, puede llevar tiempo y paciencia por parte del paciente y del médico.

Hay cuatro categorías de fármacos que pueden usarse en casos de prurito crónico invalidante que no responde a nada más:

-Anticonvulsivantes: Actúan mediante la estabilización de los nervios, aumentando la actividad del ácido gamma-aminobutírico en el sistema nervioso central, esto hace que disminuya la actividad de transmisores nerviosos que producen picor. La gabapentina y la pregabalina  se usan para el dolor neuropático y el picor.

-Antidepresivos: La paroxetina y la fluvoxamina son los que mejor funcionan.

-Opiáceos: Se usa la naltrexona que, aunque tiene efectos secundarios, se tolera bien y por lo general aparecen a partir de varias semanas. Los opioides también pueden provocar síntomas de abstinencia en pacientes dependientes de opiáceos.

-Cannabinoides: En algunos países, está permitido el uso de cannabinoides y dronabinol en pruritos idiopáticos. En casos debidamente seleccionados, los cannabinoides parece que funcionan bien.


El picor en un mecanismo que hemos desarrollado a lo largo de la evolución y que permite a los animales quitarse los parásitos de la piel. Es una respuesta que reside en la corteza prefrontal, el rascado repetido la activa. Esta es un área del cerebro dónde tienen lugar los sistemas para el aprendizaje de hábitos. Es decir, al rascarnos aparece un mayor deseo de rascarse, ya que generamos sensaciones altamente gratificantes.


Asociado además a la liberación de opioides endógenos, el rascado repetido en enfermedades crónicas hace que se segreguen más neuropeptidos y opiáceos dando lugar al CIRCULO VICIOSO prurito-rascado.