domingo, 10 de mayo de 2015

PSORIASIS Y EMBARAZO

Voy escribiendo con la certeza de que ella ha aprendido todo esto con su propio cuerpo. Quiero traer a mi mente el momento, el lugar en que la conocí… mis sensaciones… saborear sus sueños.

Y aunque el recuerdo de aquel día empezaba a parecerse a la cara de un extraño; escuchando ahora las voces de mis propios hijos y la música de fondo… cierro los ojos… y veo cómo era el paisaje al otro lado de las cortinas ese día…

El aroma que destilaban las plantas al respirar…

Su voz…

“Mi casa es silenciosa, oscura, no hay vida. Tengo la sensación de que nunca he sido capaz de moverme por miedo a llegar al límite… Todo ha cambiado.”

No podía desear nada más, estaba aterrada y era muy feliz, todo a la vez. Iba a ser madre, pero temía lo que esto podía suponer por su enfermedad.

Ella, que era plácida y alegre, y yo, que me encontraba en una época en la que tenía poco tiempo para todo… no pude tranquilizarla en aquel momento…

“Creo que deberíamos hablar fuera de aquí, pedir un te y comportarnos como amigas. Tengo tantas dudas...”

“Lo intentaré… Espera… Sí, de acuerdo.”

Quedé fuera de allí para dar un paseo junto con mis hijos y hablar como amigas. Necesitaba contagiarme de su extraña alegría, de su sosiego.


….
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica que tiene un pico de incidencia durante la edad reproductiva, lo que supone un verdadero reto a la hora de tratarla, ya que no tenemos suficientes datos con evidencia científica sobre el efecto que algunos fármacos de los que usamos, pueden tener en el feto. Esto es debido a que, por razones éticas, no hay ensayos clínicos realizados en embarazadas.

Es una enfermedad con un fuerte componente hereditario. Un 30% de los pacientes tiene al menos un familiar de primer grado con psoriasis, y cuando ambos padres y un hermano tienen psoriasis, la probabilidad de que el recién nacido la desarrolle es del 50%. Si sólo uno de los padres tiene psoriasis, es de un 14%.

Durante el embarazo tienen lugar muchos cambios fisiológicos que afectan a la psoriasis, y que son debidos a las variaciones en los niveles hormonales. La psoriasis suele mejorar durante el embarazo, y recaer en el postparto.

La psoriasis aparece en algunos estudios como un factor de riesgo para tener complicaciones en el embarazo, debido sobre todo, a su asociación con los otros factores que pueden dar lugar al sindrome metabólico (obesidad, hipertensión, dislipemia, diabetes…) Para evitar rebrotes y problemas durante el embarazo, hay que controlarlos.

Es importante evitar el exceso de peso antes del embarazo, para disminuir el riesgo de alteraciones congénitas, diabetes gestacional, partos pretermino, etc. Además, las pacientes con psoriasis, tienen más tendencia a la depresión y esta puede verse agravada durante el embarazo.

En cuanto a los tratamientos de pacientes embarazadas con psoriasis, tenemos que considerar los beneficios de fármaco que vamos a usar y los riesgos que puede tener para la madre y el feto.

En la psoriasis localizada, los corticosteroides tópicos son el tratamiento de elección. Otros productos de uso tópico, como los derivados del alquitrán o el tazaroteno tópico, se deben evitar durante el embarazo debido al riesgo de teratogenicidad, es decir, malformaciones fetales.

Para la psoriasis moderada a severa, preferimos la fototerapia con ultravioleta B.

Y, a pesar de que existen pocos datos aún sobre su seguridad en el embarazo, cuando son necesarios medicamentos por vía sistémica, los elegidos son la ciclosporina o los conocidos como fármacos biológicos.

En resumen, La FDA asigna diferentes categorias a los medicamentos en función del riesgo durante el embarazo. Estas van de A a la D de mayor a menor seguridad según los estudios realizados, y X serían los fármacos prohibidos por producir malformaciones fetales.

Primera elección: cremas hidratantes y corticoides de potencia baja/moderada (categoría C)

Segunda linea: Fototerapia con ultravioleta de banda estrecha o ultravioleta de banda ancha B.

Tercera linea: Inhibidores del factor de necrosis tumoral (biológicos) (categoría B), ciclosporina (categoría C) y corticosteroides sistémicos (categoría C).


Son categoría X y por tanto prohibidos: metotrexato y retinoides tópicos como el tazaroteno o sistémicos como acitretina.

jueves, 30 de abril de 2015

CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA

Querida doctora, adjunto a este correo, te envío un archivo con una foto mía.

Te parecerá una foto rara, pero es la última que tengo. Yo soy la que va encadenada, voy paseando a mis dos perros. Si la miras, podrás observar por qué necesito tu ayuda. Tengo la mirada caída. Mis cejas ya no son tan altivas como antes.

Yo antes tenía otra vida.

Creo que es porque ahora camino varios pasos detrás de él. El es el que va delante de mi. No se si soy yo, que ya no puedo seguirle o es él que huye de mi. Yo culpo a mis rodillas... todo estará mejor cuando me las operen.

Al principio no era así. Antes cuando paseábamos, sus ojos chispeaban a mi lado... mirándome fijamente. Ya sólo veo una espalda que se aleja...

Se que el borde externo de los orbiculares arrastran con fuerza mis cejas hacia el suelo, labrando profundos surcos a lo largo de mis sienes. Algunos dicen que las patas de gallo son líneas de felicidad, pero te aseguro que ya no me río a carcajadas.

Otros músculos, corrugadores y piramidal, justo entre las cejas, las aproximan. Antes demostraban mi carácter, mi fortaleza. Ahora intentan fruncirse para simular rabia… pero... es sólo impotencia.

He leído mucho sobre esto antes de escribirte. El frontal es el que levanta las cejas. Quiero que me las levantes para poder ver con claridad por encima de su hombro, no quiero ver sólo los tacones de sus zapatos.

¿Ves la casa tan bonita de la foto?

Es una jaula de oro. Necesito encontrar la salida.

El dice que me estoy arrugando, lo que estoy es encogiéndome, intentando desaparecer. Ya no es el hombre del que me enamoré. Me fallan las piernas, no puedo abrirme para cabalgar junto a el. Tengo flácido hasta el deseo.

Lo peor es que me he acomodado a esta rutina. Para sobrevivir, sólo necesito seguir las mismas ordenes, repetir las mismas frases cada día. Yo habría sido una buena actriz.

En la foto estoy volviendo a casa después de dar un paseo. Cada día me tumbo en la hamaca de ese jardín que ve al fondo, cada día miro entre las ramas de los árboles fragmentos de azul. Entonces, saco un pequeño espejo del bolso, lo pongo frente a mi. En esta posición todo cae hacia atrás, las cejas ya están en su sitio, los ojos muy abiertos… Con la luz en mi cara, hasta parezco feliz...

Pero siempre, me llama desde la puerta a gritos, y el espejo cae al suelo. Intentando agarrarlo, caigo con el. Me quedo a cuatro patas. Ya no es una posición placentera… Ay! mis rodillas…

El espejo en el suelo y mi cara sobre el… las mejillas sin nada que las sustenten, cuelgan. Se balancean alrededor de la boca. Reflejando exactamente cómo me siento, flácida, sin fuerzas…

Todos mis sentidos atentos a sus deseos. El es el amo. Me ha moldeado a su gusto… Ahora no recuerdo por qué me encantaba ser la señora de un señor tan importante. Desde el primer momento, me hizo ver el mundo como un lugar hostil, peligroso. Que necesitaba su protección, que sin él no era nada.

Levántame estas cejas, por favor. Pon mis pómulos donde estaban. Quiero vivir fuera de esta jaula, tomar mis propias decisiones, ponerme mis propias condiciones. Para eso, necesito ver con claridad, reconocer que ya no soy la única a la que moldea.

Levanta mis cejas.

Retira estos parpados flácidos de mis pestañas. Haz que la piel de mis mejillas se mueva en bloque mientras me río a carcajadas sin parecer un acordeón. Que el rictus de amargura desaparezca de mi boca.

No es por él. Ya nada es por él. Es por mi.


El futuro es largo, y en las noches y mañanas que irán sucediéndose, quizás este momento de la foto se me olvide como un sueño.


lunes, 27 de abril de 2015

OJERAS

Era media tarde cuando leí las preguntas que me habían enviado desde una revista de divulgación. Al ver el tema y comprobar que coincidían con las que ya tenía preparadas para otro artículo, las dejé tranquilamente a un lado y terminé el día con una suculenta cena.

Ambas querían saber qué provocaban las ojeras y bolsas bajo los párpados y qué consejos dar a sus lectores… al pasar junto al espejo del pasillo, miré mis propias ojeras… cada una tiene una historia diferente.

Todos se fueron a dormir temprano… yo no tenía sueño… y salí a pasear sola por la playa. Era una noche fría. El viento rugía… rozó mi cara… y casi grité de dolor.

La playa, vista desde el paseo marítimo era obscura… cubierta de una nebulosa blanca. Sobre el mar, negrísimo, brillaban sus crestas de encaje…

Bajé a la arena muerta. Fui bordeando el mar mientras lo miraba, envuelto en esa obscuridad… A lo lejos brillaba el faro. Su luz miraba hacia mi, y después se alejaba, como señalándome un camino a través de las olas… me inundó un sentimiento extrañamente nostálgico. La sensación de que el mundo había perdido sus colores y un gris cenizo se extendía sobre todas las cosas. Me costaba respirar…

Aquella noche soñé que me lanzaba a un mar de natillas… Sí, natillas… con olas amarillas sobre las que flotaban barcos hechos de galletas María. Ese postre de mi infancia, está asociado en mi memoria con el consuelo espiritual. En mi sueño, yo me zambullía en esa crema deliciosa que resbalaba por mis pliegues y llenaba todos los poros de mi piel.

Cuando desperté, aparecían las primeras pinceladas de color de un nuevo día… Por fin emergía al otro lado de aquel largo túnel. El paisaje primaveral tenía que penetrar de alguna forma en mi corazón, pero sólo se reflejaba en la superficie y salía rebotado, como si fuese una pompa de jabón.

En aquel día tan hermoso, la vida rebosaba protegida por la dulce luz del sol, pero mi corazón añoraba las olas y la arena muerta de la noche anterior. Y entonces pensé que quería desaparecer.




RESPUESTAS A LAS DUDAS QUE ME PLANTEARON SOBRE LAS OJERAS

- Además de la morfología, la alimentación y el sueño ¿cuales son las causas de formación de bolsas y ojeras? ¿La lista de las causas más comunes?

Las causas que producen aparición de bolsas y ojeras son numerosas, e incluyen:
-Pérdida de volumen de la grasa que hay alrededor de los ojos (grasa periorbital) con aparición de surcos más obscuros.
-Aumento de laxitud de la piel del parpado que se hace también más fina. Prolapso de la grasa orbitaria que da lugar a bolsas.
-Aparición de una vascularización subcutánea más prominente y visible.
-Y aumento de pigmentación en la zona.

- ¿Por qué hay razas como la India en la que son más notables las ojeras oscuras?

En ellos, la causa del oscurecimiento es sobre todo vascular, es decir por aumento del número y grosor de los vasos bajo la piel del párpado. Seguido por la pigmentación propia de la raza asiática (es decir, la melanosis periorbitaria), también se dan casos de hiperpigmentación post-inflamatoria (PIH) que aparece tras eczemas en la zona.

- Para evitar la aparición de bolsas, ¿funciona la gimnasia facial?

Más que gimnasia masaje, sobre todo si las bolsas son por retención de líquidos, que son las que aparecen al levantarse

- Siempre se ha dicho que para la bolsas es un buen remedio el pepino, el aceite de almendras, el hielo. ¿Por qué? ¿en base a qué sustancias que contengan? Hay datos científicos de eficacia que constaten su eficacia?

Hay una serie de principios activos que aplicados en la piel pueden mejorar la pigmentación, la laxitud y las arrugas finas, estos son los retinoides, las vitaminas C, E y K. Esto se ha visto en estudios clínicos con cosméticos. De ahí la tradición de ponerse pepino u otros vegetales ricos en estas sustáncias. El frío, a su vez es descongestivo.

- ¿Se pueden quitar las ojeras en quirófano? ¿con qué técnicas?

Las técnicas que usamos, van desde láser para pigmento, vascular o ablativos combinados, pasando por rellenos con grasa o ácido hialurónico, hasta llegar a la blefaroplástia en caso necesario. El tratamiento siempre es personalizado y va dirigido a la causa que la ha provocado.

- ¿Por qué se produce una mala oxigenación de la sangre?

Muchas veces por fumar y también por causas médicas como anemia, etc

- ¿Por qué se produce la congestión de ojos?

Casi siempre es por retención de líquidos, y en ocasiones es de causa alérgica.

- ¿A partir de qué edad las ojeras suelen marcarse más en el rostro?
El surco bajo el párpado inferior y que conocemos cómo ojeras, puede estar presente desde la infancia debido a la herencia recibida. Incluso la coloración más oscura de esa zona, puede ser por una mayor pigmentación racial. En los casos de aparición en la edad adulta las causas son múltiples; perdida de la grasa que separa la piel del músculo orbicular, atrofia de la piel debido al sol que deja ver la vascularización subyacente…

- Una vez han aparecido, ¿qué nos puede ayudar a eliminarlas además de un buen descanso? ¿Se eliminan del todo?
Como todo en medicina, lo primero es un estudio personalizado de cada caso, para buscar la causa o causas que las han provocado y tratarlas. En la mayoría de los casos, los resultados son muy buenos llegando a desaparecer.
- ¿Qué tipo de producto y presentación recomendáis para el tratamiento de las ojeras?
Comenzamos con la prevención mediante una fotoprotección adecuada, cremas hidratantes, despigmentantes, vitaminas, antioxidantes, etc. Y usamos en muchos casos rellenos y otras técnicas que se hacen en consulta.
- ¿El tono de las ojeras, más o menos violeta, se podría relacionar con la alimentación?
No, el tono violáceo se debe a que esa piel es algo más fina o ha perdido la grasa subcutánea y deja ver a su través la vascularización y el músculo que hay debajo.

domingo, 1 de marzo de 2015

DERMATOLOGÍA Y COCINA

Cuando era niña, mi abuela tomaba las decisiones culinarias. Nadie se atrevía a contradecirla y mucho menos a hacer comentarios críticos. No era una mujer dispuesta a recibir sugerencias.

Nos servía contundentes platos de cocina andaluza que guardaba en su cabeza y que, preparados con amor, resultaban deliciosos… Legumbres estofadas, cazuelas, sopas, gazpachos…

Yo, acurrucada en un rincón de la cocina, mecida por aquellos aromas, leía historias de héroes imposibles...

Somos herederos de una cultura donde el desprecio por los placeres terrenales era una virtud y las costumbres ascéticas se consideraban buenas para la salud. Así que, mezclar libros donde se describe cómo preparar suculentos y placenteros manjares con otros concernientes al cuerpo, sus funciones y padecimientos, puede parecer hasta de mal gusto.

Pero como, en la variedad está el sabor, las novelas y los libros de cocina forman parte de mi vida a la par que los de dermatología.

Todos reinan por igual en mi cocina… en un lugar espacioso, luminoso… estantes repletos de libros impregnados con los aromas de miles de cocimientos. Mezclados con utensilios de un material indeterminado… que con el paso del tiempo y el calor de los fogones, han ido perdiendo su forma y color originales.

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Las alusiones al mundo de los fogones son abundantes en dermatología, una especialidad eminentemente descriptiva y en la que disponemos de un amplio “bufé” de signos y síntomas.

La comida nos ayuda a trabajar al permitirnos describir el color de las lesiones que estamos viendo; como en las manchas de “café con leche”, o las costras “melicéricas” (color miel) de las infecciones por estafilococos.

La textura también es importante... describimos como “orejas de coliflor” a la forma que toman los apéndices auriculares cuando sufren ciertas enfermedades inflamatorias crónicas. Y qué decir de la famosa “piel de naranja” que tanto nos atormenta a las mujeres, o el exudado “caseoso” (como suero de leche)…

Las glándulas olfativas perciben aromas que recuerdan al olor dulzón de la “uva fermentada” en las infecciones por pseudomonas. Incluso a algún dermatólogo le vino a la cabeza el olor de la “cerveza rancia” al acercarse a un paciente con escrofulodermas provocadas por el Micobacterium Tuberculosis.

Al explicar a los pacientes como tomar o aplicarse un tratamiento usamos analogías culinarias. Así, una pequeña cantidad de crema, la describimos como del tamaño de un garbanzo o de un grano de arroz.

Las pulgas hacen picaduras que se agrupan de tres en tres y las conocemos como “desayuno, comida y cena”.

En nuestra carta, comenzamos con los platos de carne; la “piel de gallina” define el aspecto de la queratosis pilar, y los “dedos en salchicha” a la artritis psoriásica.

El pescado hace su aparición en el segundo plato con las “erupciones asalmonadas” de, entre otras, la enfermedad de Still.

Y para condimentar los platos, tenemos los “granos de sal” (manchas de Koplik) del sarampión, la “pigmentación en sal y pimienta” de la esclerodermia y las “manchas de pimienta” de la Púrpura pigmentada progresiva.

Llegados al postre, las referencias a las frutas aparecen también en nuestros libros, así cuando exploramos las lesiones de lupus vulgar, vemos “jalea de manzana”. “Fresas” en la nariz de un paciente con rinofima o en la lengua de otro con escarlatina, y los hemangiomas congénitos pueden ser de dos tipos: de fresa o de cereza.

Un niño con una erupción en “grosella negra” podría tener xeroderma pigmentoso. Y un cabello fino, como “pelusa de melocotón” puede verse en el hipotiroidismo o en una chica con anorexia nerviosa.
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Recuerdo la cocina de mi abuela, allí presencié el misterio de la unión entre la levadura, la harina y el agua. El movimiento de sus manos, como una bailarina, al preparar la masa que luego crecía y cobraba vida… Y yo sentada en un rincón, inmersa en el calor del horno y la fragancia de aquel proceso milagroso, leía y soñaba…

lunes, 2 de febrero de 2015

RESPUESTAS MIR 2.0 2015 - Dermatología y Cirugía Plástica

El domingo desperté con el ruido del viento que arrastraba las últimas nubes. Arropada entre sabanas pensé con alegría que era el día señalado. Un día que se repetía cada año desde hacía cinco y sonreí. Quizá porque esperaba algo. Quizá porque yo había vivido un día como ese...

Cuando al fin me levanté, medio dormida aún, era ya una mañana resplandeciente. Mi hijo pequeño estaba allí, en la cocina, de espaldas. Esperando. Al volverse y decirme “Hola”, me desperté de golpe.

Abrió la nevera y puso cara de súplica mientras sacaba los ingredientes para hacer unos creps. “Estás muy dormida… ¿vas a poder hacerlos?” “Sin problema”.

Se me iba aclarando la vista con la alegría de moverme por la cocina, haciendo lo que tanto me gusta… La luz de la ventana dejaba ver un cielo azul pastel, inmenso, que lo llenaba todo…

En medio de aquella luz, mi hijo, que se había sentado en la silla con las rodillas recogidas sobre su pecho, miraba la tele… Junto a la ventana, las plantas brillaban de verde frescor y a lo lejos, las últimas nubecillas se deslizaban por el cielo.

“¿Quiénes son Rosa y Tomás?” me preguntó “Tienes un grupo de whatsApp con ellos: MIR 2.0 y te están escribiendo ahora…”

Le expliqué que eran compañeros de mi trabajo, dermatólogos, pero algo me oprimía el pecho y le hablé de la importancia de la amistad, la generosidad, de cómo puedes llegar a sentir verdadero afecto y admiración por personas que prácticamente no ves.

También le conté el año que dediqué a preparar ese mismo examen, las horas de estudio…

Si lo miro con perspectiva, parece que todo ese año pasó en un abrir y cerrar de ojos. Y la experiencia… ¿ha sido positiva para mi? Sí, sin duda.

Tomás se ha encargado de todo el trabajo este año, Rosa y yo nos hemos limitado a copiar las preguntas y los tres juntos hemos discutido las respuestas…

A mi nunca me ha gustado mirar al pasado, y tampoco suelo pensar demasiado en el futuro, pero se por experiencia, que el examen MIR, con todos sus defectos, es la única puerta para que miles de médicos puedan formarse en diferentes especialidades y así seguir haciendo aquello que más desean… trabajar ayudando a los demás.

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PREGUNTA 27:
Un hombre de 68 años consulta por una pérdida del estado general en forma de astenia y anorexia y pérdida de 12 kg en los últimos 3 meses. La exploración física únicamente muestra un paciente delgado y la lesión en la planta de los pies que puede observarse en la figura 14. ¿Cuál le parece el diagnóstico más probable y/o actitud más adecuada?

1.     Buscaría factores de inmunodepresión, pues la lesión parece corresponder a una sarna noruega.
2.     La lesión cutánea parece una callosidad en una zona de apoyo fisiológico, por lo que de momento, no la consideraría relacionada con la pérdida del estado general.
3.     La lesión sugiere una forma palmo-plantar de psoriasis.
4.     Parece una forma de queratosis seborreica difusa asociada a la edad.
5.     Sugiere una queratodermia plantar paraneoplásica.

Respuesta correcta: 5.
En el contexto en el que se desarrolla la pregunta, con los tres de los síntomas de alarma de neoplasia oculta presentes (astenia, anorexia  y pérdida de peso de más del 10% en menos de seis meses), hay que pensar en una queratodermia palmoplantar paraneoplásica. Generalmente aparece como  secundario a adenocarcinomas, relacionado por una segregación de queratina 20 mutada y BRC1 por mutaciones en el gen 17q21

PREGUNTA 28:
Pregunta vinculada a la imagen nº 14

Supongamos que el paciente no refiere ningún antecedente familiar de interés, nunca ha tomado drogas ilícitas ni recibe tratamiento médico habitual. Una analítica realizada en una mutua privada muestra una anemia microcítica e hipocroma, una función tiroidea normal, una serología para el VIH negativa y una determinación de arsénico también negativa. La radiografía de tórax es normal. Para proseguir el estudio se podrían realizar numerosas pruebas. ¿Cuál cree Ud. que nos podría ayudar más en este momento?
1.     Un aspirado de médula ósea.
2.     Un estudio inmunológico completo con ANA, ANCA y complemento.
3.     No haría más pruebas inmediatamente y seguiría la evolución clínica durante un mes.
4.     Una fibrogastroscopia.
5.     Una biopsia de la lesión plantar.

Respuesta correcta: 4
Las anemias microcíticas e hipocromas sugieren pérdida de sangre de manera crónica. A sabiendas de esto y vista la explicación de la pregunta anterior, la respuesta correcta sería la 4, si seguimos pensando en un adenocarcinoma, posiblemente de esófago (nos faltan datos para saber si es una acroqueratosis de Bazex). Por curiosidad: la biopsia de la lesión no aportaría información alguna que permitiera el diagnóstico

PREGUNTA 31:
Pregunta vinculada a la imagen nº 16.



Paciente de 84 años que presenta una lesión tumoral ulcerada que se muestra en el cuero cabelludo de más de 20 años de evolución. No adenopatías locoregionales palpables. Evidentemente, la lesión deberá ser biopsiada para confirmación diagnóstica, pero a priori, ¿cuál de los siguientes diagnósticos le parece más probable?

1.     Tumor de células de Merkel.
2.     Carcinoma basocelular.
3.     Carcinoma escamoso.
4.     Melanoma maligno amelanótico.
5.     Linfoma cutáneo de células B.


Respuesta correcta: 2
Esta respuesta puede responderse sólo con leerla, sin ver la foto: con 20 años de evolución, únicamente puede corresponder a un carcinoma basocelular. El resto de las opciones no tienen un tiempo de evolución tan largo o dan efectación adenopática. La foto confirma ese diagnóstico, (carcinoma basocelular variedad Ulcus rodens)

PREGUNTA 32: 
En caso de tratar a la paciente quirúrgicamente con márgenes de resección adecuados, ¿qué pronóstico considera más probable?
1. Curación muy probable con moderada posibilidad de recidiva local y muy remota posibildad de metástasis a distancia.
2. Recidiva local con una probabilidad aproximada del 50%.
3. Probabilidad de metástasis ganglionares superior al 50%.
4. Probabilidad de metástasis a distancia superior al 30%.
5. En este caso no debe plantearse el tratamiento quirúrgico como única opción terapéutica.

Respuesta correcta: 1


Dado que damos como bueno el diagnóstico de carcinoma basocelular, y si decidimos optar por el tratamiento quirúrgico, que es el de elección, se trata de un tumor con agresividad local y pocas posibilidades de ocasionar enfermedad a distancia. Sin embargo, han escogido un caso bastante extremo con una lesión muy grande y no sabemos las comorbilidades de la paciente. A día de hoy existen otras alternativas terapéuticas para el tratamiento del carcinoma basocelular irresecable (vismodegib), con lo que abre la puerta a la respuesta nº 5 (en este caso probablemente esta pregunta sería impugnable).


PREGUNTA 135:
Joven que acude a urgencias por quemadura por llama de segundo grado del 10% de la superficie corporal, afectando al brazo derecho de forma extensa y circular. No se halla pulso arterial en la mano medido por doppler. ¿Cuál es el tratamiento de elección?

1- Curas con sulfadiacina argéntica oclusivas y evaluación de la profundidad a la semana.
2- Drenajes linfáticos y valorar un by-pass vascular.
3- Escarotomia o incisiones de descompresión de urgencia.
4- Conducta expectante.
5- Amputación de la extremidad.


Respuesta correcta: 3
La pregunta tiene trampa: habla de una quemadura del 10% de la superficie corporal y el tratamiento de elección para quemaduras de segundo grado menores del 20% del BSA debe ser tópico y vigilar. Sin embargo hay un signo de alarma: no tiene pulso arterial y la quemadura es circunferencial al miembro. Esto supone una emergencia que, de dejarse evolucionar, comprometerá la viabilidad del miembro afecto y terminar en amputación: hay que realizar una escarotomía de urgencia con la finalidad aliviar la presión del tercer espacio sobre el tronco vascular arterial

PREGUNTA 145:
¿Cuál de las siguientes enfermedades cutáneas está asociada con la enfermedad celiaca?
1.     Dermatitis atópica.
2.     Dermatitis herpetiforme.
3.     Moluscum contagioso.
4.     Granuloma anular.
5.     Rosácea.

Respuesta correcta: 2
Clásicamente, la dermatitis herpetiforme es la manifestación cutánea de la enfermedad celíaca. Todos los pacientes con dermatitis herpetiforme tienen hipersensiblidad al gluten en algún grado, por lo que ésta puede ser asintomática desde el punto de vista digestivo (esto es, no todos los pacientes celíacos tienen dermatitis herpetiforme)


PREGUNTA 25 (ectópica):
Pregunta vinculada a la imagen nº 13.


Un hombre de 31 años refiere una clínica de inicio brusco de escalofríos, fiebre alta, dolores articulares y musculares, exantema máculo-papular de predominio en extremidades, dolor de cabeza y fotofobia. No refiere ningún antecedente patológico de interés ni viaje al extranjero en los últimos años. No es consciente de la existencia de enfermedades transmisibles en su entorno inmediato. Vive en una zona residencial suburbana del levante español.
En la exploración física destaca la escara de color negruzco que puede observarse en la imagen.
Señale el vector transmisor de la enfermedad que con más probabilidad presenta el paciente.
1.     Ixodes ricinus.
2.     Riphicephalus sanguineus.
3.     Aedes aegypti.
4.     Pediculosis corporis.
5.     Dermacentor variabilis.



Respuesta correcta: 2

Pregunta difícil: el cuadro que nos cuenta es el de una Fiebre botonosa mediterránea (nunca mejor dicho y pista importantísima, ahora veremos por qué): la presencia de un cuadro de inicio brusco, con fotofobia, mialgias y, sobretodo, de la “tache noire” (mancha negra) deben hacernos pensar en ese cuadro y no en la Enfermedad de Lyme, que además de una clínica distinta, es más típica en climas más fríos que el Levante. El vector de la FBM es la garrapata del perro o Rhipicephalus sanguineus. El del Lyme es el Ixodes ricinus.